Anzeige der Durchführung eines außergerichtlichen Schuldenregulierungs-verfahrens des/der	Vorname und Name
#Haushalt_Name, #Haushalt_Vorname	
	Straße und Hausnummer
#Haushalt_Strasse #Haushalt_HausNr	
	Postleitzahl und Ort
#Haushalt_PLZ #Haushalt_Ort	
	Verfahrensbevollmächtigte(r)
-	
	Aktenzeichen
#Haushalt_Aktenzeichen	
	Ansprechpartner
#Berater_Vorname #Berater_Name	

An alle Gläubiger
	
I. Anzeige der Durchführung eines Schuldenregulierungs-verfahrens	Ich zeige an, dass ich mit allen meinen Gläubigern ein Schuldenregulierungsverfahren durchführe. Nach meinen Vermögens- und Einkommensverhältnissen bin ich nicht in der Lage, meine bestehenden Zahlungspflichten, die bereits fällig sind oder in absehbarer Zeit fällig werden, zu erfüllen.	
II. Aufnahme eines Schuldenregulierungsverfahrens	Ich bitte für die Dauer von drei Monaten ab Zustellung dieser Anzeige auf Zwangsvollstreckungsmaßnahmen zu verzichten.	
III. Anlagen	
Personalbogen (Anlage 1)		

Bescheinigung über die Durchführung eines	
Schuldenregulierungsverfahrens (Anlage 2)

Vermögensübersicht (Anlage 3)	

Schuldenregulierungsplan (Anlage 4)	

Ergänzende Regelungen zum Schuldenregulierungsplan 	
(Anlage 5)	

#Haushalt_Ort, #Datum
 (Ort, Datum)					  (Unterschrift)

Anlage 1
zur Anzeige der Durchführung eines Schuldenregulierungsverfahrens des/der
#Haushalt_Vorname #Haushalt_Name	
Personalbogen: Angaben zur Person	
Name
#Haushalt_Name	Geschlecht
 männlich 
 weiblich	
Vorname(n) (Rufnamen unterstreichen)
#Haushalt_Vorname	Geburtsdatum
#Haushalt_GebDat	
Geburtsname
     	früherer Name
     	
Straße
#Haushalt_Strasse	Hausnummer
#Haushalt_HausNr	
Postleitzahl
#Haushalt_PLZ	Ort
#Haushalt_Ort	
Telefon
     	E-Mail
     	
Familienstand	
 ledig

 verheiratet 

 eingetragene Lebenspartnerschaft
	
 geschieden seit:      

 getrennt lebend seit:      

 verwitwet seit:      	
Unterhaltsberechtigte Personen	 nein	 ja,  Anzahl:       davon minderjährig       	

Beteiligung am Erwerbsleben	Erlernter Beruf:      	
	 Zurzeit selbstständig tätig als:      	
	
	zurzeit unselbstständig beschäftigt als:

	Arbeiter(in)

	Angestellte(r)

	Beamte (r)

	Tarifbeschäftigter im öffentlichen Dienst

	Aushilfe

	Sonstiges, und zwar: 
	 
		     	
	zurzeit keine Beteiligung am Erwerbsleben, weil:

	Rentner(in)/Pensionär(in) seit      

	arbeitslos, seit      

	Schüler(in)/Student(in) bis      

	Hausmann/Hausfrau      

	Sonstiges, und zwar:
	
	     	

Anlage 2
zur Anzeige der Durchführung eines Schuldenregulierungsverfahrens des/der
#Haushalt_Vorname #Haushalt_Name	
Bescheinigung über die Durchführung eines Schuldenregulierungsverfahrens
- Die Anlage 2 ist von der geeigneten Person oder Stelle auszufüllen - 	
Geeignete Person oder geeignete Stelle gem. § 305 InsO
(die das Schuldenregulierungsverfahren begleitet)	
Name
#SB_Name1	
Straße und Hausnummer
#SB_Strasse	
Postleitzahl und Ort
#SB_PLZ #SB_Ort	
 ja	Anerkennende Behörde: 	     
Aktenzeichen: 			     	

Wesentliche Gründe für ein erfolgversprechendes Schuldenregulierungsverfahren:

1.	Der unterbreitete Schuldenbereinigungsplan entspricht den Regelungen der Insolvenzordung. 
Sofern während der Laufzeit pfändbare Beträge anfallen, werden diese nicht durch Gerichts- und Treuhänderkosten aufgezehrt, sondern an die Gläubiger entsprechend dem Anteil der einzelnen Gläubiger an der Gesamtverschuldung verteilt.

2.	Der Schulder ist zur Vermeidung eines Insolvenzverfahrens bereit, aus dem unpfändbaren Einkommen eine monatlich feste Rate zu leisten. Ein Insolvenzverfahren würde aufgrund der Unpfändbarkeit des Einkommens auf einen Nullplan hinauslaufen. Freiwillige Zahlungen würden nicht erfolgen.

3.	Der Schuldner leistet zur Vermeidung eines Insolvenzverfahrens eine Einmalzahlung, sofern die Gläubiger im Gegenzug auf die Restforderung verzichten. Ein Insolvenzverfahren würde aufgrund der Unpfändbarkeit des Einkommens auf einen Nullplan hinauslaufen.

4.	Der unterbreitete Schuldenbereinigungsplan entspricht den Regelungen der Insolvenzordung. Aufgrund der Reform der InsO kann die Laufzeit nach dem Vorliegen festgelegter Voraussetzungen verkürzt werden.

5.	Bei Zustimmung aller Gläubiger kann die Laufzeit des außergerichtlichen Schuldenbereinigungsplanes i. d. R. binnen 6 Wochen beginnen. Da in einerm gerichtlichen Insolvenzverfahren die anfallenden Kosten durch den pfändbaren Anteil gedeckt wären, beträgt die Laufzeit 5 statt 6 Jahre.

6.	Die Laufzeit des außergerichtlichen Schuldenbereinigungsplanes beträgt 4 Jahre. In einem gerichtlichen Insolvenzverfahren wäre die gesetzlich vorgeschriebene Mindestquote nach 
3 Jahren erreicht und die anfallenden Kosten wären gedeckt.

7.	Auf eine mögliche Verkürzung wegen Erreichung der Mindestquote verzichtet der Schluldner, um eine schnelle Regelung der Verbindlichkeiten erzielen zu können und ein gerichtliches Insolvenzverfahren im Interesse aller beteiligten Parteien zu vermeiden.

8.	In einem Insolvenzverfahren stehen freiwillige oder pfändbare Beträge nicht zur Verteilung, da diese durch die Tilgung der Verfahrenskosten aufgezehrt werden würden.
	
1.	Der Schuldenregulierungsplan vom       ist beigefügt.	
2.	Allen im Gläubigerverzeichnis benannten Gläubigern wird der außergerichtliche Plan gleichzeitig übersandt.	

Ich bescheinige/ Wir bescheinigen, dass die Schuldnerin bzw. der Schuldner mit meiner/ unserer Unterstützung ein Schuldenregulierungsverfahren auf der Grundlage eines Planes durchführt. Der Plan ist ausgestellt aufgrund vorgelegter Unterlagen und erteilter Auskünfte.

#Haushalt_Ort, #Datum
(Ort, Datum)			 (Unterschrift / Stempel der bescheinigenden Person oder Stelle)

Anlage 3 
zur Anzeige der Durchführung eines Schuldenregulierungsverfahrens des/der
#Haushalt_Vorname #Haushalt_Name	
Vermögensübersicht
(Übersicht des vorhandenen Vermögens und des Einkommens)	
I. Erklärung zur Vermögenslage	Hiermit erkläre ich, dass ich über folgendes Vermögen und Einkommen verfüge.	
1.	Vermögen	Ja	Wert in EUR
(Gesamtbetrag)	Sicherungsrechte Dritter	Nein	
1.1	Bargeld 
(auch in ausländischer Währung)		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
1.2	Guthaben auf Girokonten, Sparkonten, Spar- und Bausparverträgen, Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, Darlehensforderungen		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
1.3	Bescheidene Lebensführung übersteigende Hausratsgegenstände, Möbel, Fernseh- und Videogeräte, Computer, sonstige elektronische Geräte, wertvolle Kleidungsstücke, sonstige wertvolle Gebrauchsgegenstände (z. B. Kameras, Waffen, optische Geräte u. ä.), wertvolle Bücher (Anzahl, Gesamtwert)		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
1.4	Bauten auf fremden Grundstücken (z. B. Gartenhaus, Verkaufsstände etc.)		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
1.5	Privat genutzte Fahrzeuge (PKW, LKW, Wohnwagen, Motorräder, Mopeds usw.)		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
1.6	Forderungen gegen Dritte (Außenstände, rückständiges Arbeitseinkommen, Forderungen aus Versicherungsverträgen, Rechte aus Erbfällen),		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
1.7	Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
1.8.	Aktien, Genussrechte oder sonstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften, Personengesellschaften oder Genossenschaften		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
1.9.	Rechte oder Ansprüche aus Urheberrechten, immaterielle Vermögensgegenstände (z. B. Patente) 		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
1.10.	Sonstiges Vermögen		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
2	Monatliche Einkünfte	Ja	Betrag monatlich netto in EUR	Sicherungsrechte 
Dritter	Nein	
2.1	Durchschnittliches Arbeitseinkommen (netto) 
einschließlich Zulagen und Zusatzleistungen .
Lohn- oder Gehaltsbescheinigungen der letzten 2 Monate sind beigefügt.		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
2.2	Leistungen nach SGB II, SGB III, SGB XII (z.B. Arbeitslosengeld , ALG II, Sozialhilfe)

Der Bewilligungsbescheid ist beigefügt.		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
2.3	Krankengeld

Der Bewilligungsbescheid ist beigefügt.		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		

2.4	Rentenversicherungen, Betriebsrenten, Versorgungsbezüge (aus öffentlicher Kasse)

Der Rentenbescheid ist beigefügt.		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
2.5	private Renten-, Spar- und sonstige Versicherungsverträge 

Der Nachweis ist beigefügt		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
2.6	Sonstige Sozialleistungen (wie z. B. Kindergeld, Elterngeld, Wohngeld etc.)		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
2.7	Sonstige monatliche Einkünfte (wie z. B. Einkünfte aus Unterhaltszahlungen)		     		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
3	Jährliche Einkünfte		Betrag jährlich in EUR	Sicherungsrechte 
Dritter	Nein	
3.1	Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit (z. B. Weihnachtsgeld, Tantiemen, sonstige Gratifikationen usw.)		netto:       

brutto:      		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
3.2	Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung 		netto:       

brutto:       		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
3.3	Einkünfte aus Kapitalvermögen		netto:       

brutto:       		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
3.4	Sonstige jährliche Einkünfte		netto:       

brutto:       		nein
	ja in Höhe von
	      EUR		
4.	Sonstiger Lebensunterhalt	

	Ich habe keine bzw. keine ausreichenden regelmäßigen Einkünfte nach Ziff.2 und 3. Den notwendigen Lebensunterhalt bestreite ich durch:       

5.	Regelmäßig wiederkehrende Zahlungsverpflichtungen	Ja	Betrag monatlich in EUR	Nein	
5.1	Unterhaltsverpflichtungen		 Naturalunterhalt für       Personen
 Barunterhalt für       Personen

in Gesamthöhe von       		
5.2	Wohnkosten (Miete etc.)		     		
5.3	Sonstige wesentliche Verpflichtungen		     		
II. Erklärung zur Vermögenslosigkeit		Hiermit erkläre ich, dass ich mit Ausnahme des unter Punkt I.4 bezeichneten Lebensunterhalts weder über die vorstehend aufgeführten Vermögenswerte noch über sonstige Vermögenswerte verfüge (Vermögenslosigkeit).	
III. Erklärung zu 
Schenkungen und Veräußerungen	Ich habe in den letzten vier Jahren Geld, Forderungen oder Gegenstände verschenkt (gebräuchliche Gelegenheitsgeschenke von geringem Wert sind nicht anzugeben).		nein
	ja, im Gesamtwert von
	      EUR	
	Ich habe in den letzten zwei Jahren Vermögensgegenstände an nahestehende Personen veräußert.		nein
	ja, im Gesamtwert von 	      EUR	
IV. Versicherung	Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in dieser Vermögensübersicht enthaltenen Angaben versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können.
Falsche Angaben können zur Anfechtung des Schuldenregulierungsplans führen.	

#Haushalt_Ort, #Datum
 (Ort, Datum)			 (Unterschrift)